Annexe : renseignements tirés du Rapport du BST

2014/08/19 -- Catégorie(s) : Backgrounder

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  • Le MMA-002 a été garé sans surveillance sur la voie principale, sur une pente descendante, et l’immobilisation du train dépendait d’une locomotive qui n’était pas en bon état de fonctionnement.
  • Les 7 freins à main qui ont été serrés pour immobiliser le train n’étaient pas suffisants pour retenir le train sans l’effort de freinage additionnel fourni par les freins indépendants de locomotive.
  • L’essai de l’efficacité des freins à main n’a pas été effectué correctement pour confirmer si l’effort de freinage était suffisant pour empêcher tout mouvement, et aucun moyen de défense physique additionnel n’était en place pour empêcher le mouvement involontaire du train.
  • La formation offerte et la surveillance exercée par la Montreal, Maine & Atlantic Railway n’étaient pas efficaces pour s’assurer que les membres d’équipe comprenaient et respectaient les règles relatives à l’immobilisation des trains.
  • La faible culture de sécurité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway a contribué à la perpétuation de conditions et de pratiques dangereuses, et a compromis la capacité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway de gérer efficacement la sécurité.
  • Même s’il savait que la Montreal, Maine & Atlantic Railway avait apporté des changements opérationnels importants, Transports Canada n’a pas exercé une surveillance réglementaire adéquate pour s’assurer que les risques connexes étaient bien gérés.
  • Le bureau de la région du Québec de Transports Canada n’a pas assuré un suivi pour veiller à ce que les lacunes de sécurité qui se répétaient à la Montreal, Maine & Atlantic Railway soient analysées et corrigées efficacement, de sorte que des pratiques dangereuses se sont perpétuées.
  • Le nombre et la portée limités des vérifications des systèmes de gestion de la sécurité effectuées par le bureau de la région du Québec de Transports Canada, ainsi que l’absence d’une procédure de suivi visant à s’assurer que les plans de mesures correctives de la Montreal, Maine & Atlantic Railway avaient été mis en oeuvre, ont contribué au fait que des faiblesses systémiques du système de gestio

Faits établis quant aux risques

  • S’il n’y a aucune règle ni règlement régissant l’exploitation des trains par un seul employé, ni aucune exigence selon laquelle Transports Canada approuve et surveille les projets des compagnies ferroviaires à cet égard, il se pourrait que des trains soient exploités par un seul employé sans que toutes les mesures de défense nécessaires soient en place.
  • Si des analyses ne sont pas effectuées de façon systématique sur des échantillons représentatifs de pétrole brut à intervalles appropriés, il y a un risque accru que ces marchandises dangereuses seront classées incorrectement.
  • Si elles ne sont pas classées et documentées correctement, les marchandises dangereuses pourraient ne pas être transportées ou manutentionnées convenablement, ce qui augmente le risque que le public subisse des blessures, et que les biens et l’environnement subissent des dommages.
  • En l’absence d’une surveillance et d’une application efficace de la conformité aux dispositions pertinentes du Règlement sur le transport des marchandises dangereuses à l’égard de la classification, il y a un risque que des marchandises dangereuses classées incorrectement soient introduites dans le réseau de transport.
  • Si les wagons-citernes de catégorie 111 qui ne sont pas conformes aux normes de protection renforcées transportent des liquides inflammables, il y a un risque continu de déversement de produit et de dommages importants aux personnes, aux biens et à l’environnement lorsque ces wagons sont en cause dans des accidents.

Autres faits établis

  • Il n’a pas été possible de tirer une conclusion quant à savoir si l’exploitation des trains par un seul employé avait contribué à l’immobilisation incorrecte du train ou à la décision de laisser la locomotive en marche à Nantes (Québec) malgré sa condition anormale.
  • Le pétrole brut que le train transportait n’était pas classé correctement; il avait été affecté au groupe d’emballage III (le niveau le moins dangereux) alors qu’il répondait aux critères du groupe d’emballage II.

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